Diabetesfotsår

Svårläkta fotsår

SAMMANFATTNING

I bakgrunden beskrivs det att sår och sårvård har funnits i alla tider och att sår ofta ledde till infektion, amputation, sängläge och i många fall till döden. Hippokrates hade redan under sin tid en vetenskaplig syn på sårbehandling. Han var förmodligen den första som såg ett samband mellan varikösa (åderbråck) vener och bensår och rekommenderade behandling med kompressionsbandage för bensår. Diabetes mellitus är en kronisk metabol sjukdom, den kännetecknas av ständigt förhöjt blodsocker, hyperglykemi, samt rubbningar i omsättningen av kolhydrater, fett och protein. Om vävnader utsätts för insulinbrist under längre tid så påverka dessa negativt. Orsaken till kännetecken beror på en nedsatt vid typ 2 eller hel utebliven vid typ 1 insulinproduktion i kroppen. Syfte med detta arbete är att redogöra för svårläkta fotsår på grund av diabetes, med inriktning på arteriell insufficiens och Neuropati.

Jag har valt att redogöra till Examensarbetet behandlar orsak, symtom, förebyggande behandling och diagnos.

Metoden som användes var litteraturstudie för att få svar på frågorna. I resultatet beskrivs det att diabetesfotsår, innebär en förändring i blodkärl och nerver som ofta leder till sårbildning och påföljande amputation av lemmar. Att utvecklade detta arbete har varit rolig, intressant, men samtidigt ett tufft arbete att göra.

Abstract

                                                                                                                                                  Nature of work: Examination

                                                                                                                                                  paper 25 YH-points

                                                                                                                                                  Course:

                                                                                                                                                                                               Yrkeshögskoleu

                                                                                                                                                                                                 utbildning

                                                                                                                                                                                                Medicinsk

                                                                                                                                                                                                Fotterapeut   

                                                                                                                                                                                                300 HY- points      

                                                                                                                                                 Title:                                      Diabetic foot ulcers

                                                                                                                                                 Author:                                   Martha Tavarez

                                                                                                                                                 Supervisor:                             Lena Asphede

                                                                                                                                                 Date:                                      2018-11-25

                                                                                                                                                 Place:                                    Yrgo, högre

                                                                                                                                                                                               Yrkesutbildning

                                                                                                                                                                                               Göteborg

                                                                                                                                                Number of pages:                   28

In the background it is described that wounds and wound healing have existed and that wounds often led to infection, amputation, bedtime and, in many cases, to death. Hippocrates already had a scientific view of wound treatment during its time. He was probably the first to see a connection between varicose veins and leg ulcers and recommended treatment with compression dressing for leg ulcers. Diabetes mellitus is a chronic metabolic disease, it is characterized by constantly elevated blood sugar, hyperglycemia, and disorders in carbohydrate, fat and protein metabolism. If tissues are exposed to insulin deficiency for a longer period, they adversely affect them. The cause of the symptoms is due to a Type 2 impaired or completely absent in type 1 insulin production in the body. The purpose of this work is to account for severe foot ulcers due to diabetes, focusing on arterial insufficiency and neuropathy.
I have chosen to explain that the thesis deals with the cause, symptoms, prevention and diagnosis.
The method used was a literature study to answer the questions. In the result it is described that diabetic ulcers mean a change in blood vessels and nerves that often lead to ulceration and subsequent amputation of limbs. Developing this work has been fun, interesting, but at the same time a tough job to do.

Innehållsförteckning

Inledning..................................1

Syfte.........................................5

Metod.......................................6

Resultat...................................7

Diskussion..............................19

Källförteckning.......................21

Bilagor.................................... 22

Inledning

Jag som skriver detta fördjupningsarbete heter Martha Tavarez och jag är 40 år. Jag är utbildad Skönhetsspecialist samt undersköterska med 18 respektive 12 år yrkeserfarenhet. Snart är jag en färdig utbildad och verksamt medicinsk fotterapeut på Enmanuel Fotvård i Borås. Jag har arbetat länge inom båda yrkena och under mitt arbete jag har hunnit att träffa på personer med fotproblematik. Att jobba med fötter är någonting som ligger väldigt nära mitt hjärta, därav vidare utbildning inom medicinsk fotterapi.

Denna skrift är min tentamensuppgift i medicinsk fotterapi. Det jag har valt att redogöra till examenarbetet behandlar orsak, Symtom, Förebyggande behandling och diagnos.

Bakgrund

Sår historik

Sår och sårvård har funnits i alla tider och enligt Lindholm (2012) ledde sår ofta till infektion, amputation, sängläge och i många fall till döden. Hippokrates (460–377 f.Kr.) hade redan under sin tid en vetenskaplig syn på sårbehandling. Han var förmodligen den första som såg ett samband mellan varikösa (åderbråck) vener och bensår och rekommenderade behandling med kompressionsbandage för bensår (Lindholm, 2012).

Diabetessår

 Diabetessår förklaras som ben-och fotsår hos personer med diabetes vars uppkomst orsakas huvudsakligen av neuropati, perifer kärlsjukdom och infektion och som inte läker under eller längre än sex veckor. Apelqvist och Bergqvist (i Agardh & Berne, 2005., Lindholm, 2012).

Enligt Lindholm (2012) är sårläkningen försämrad vid diabetes mellitus och hon förklarar att alla faser i sårläkningsprocess påverkas efter en längre tid sjukdom. Samt att neuropati och mikroangiopati kan förekomma trots att mikrocirkulationen är intakt och att granulationsfasen är mest påverkade. (Lindholm, 2012).

Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus är en kronisk metabol sjukdom, den kännetecknas av ständigt förhöjt blodsocker, hyperglykemi, samt rubbningar i omsättningen av kolhydrater, fett och protein. Om vävnader utsätts för insulinbrist under längre tid så påverka dessa negativt. Orsaken till kännetecken beror på en nedsatt vid typ 2 eller hel utebliven vid typ 1 insulinproduktion i kroppen. Diabetes kan indelas i olika typer: typ 1, typ 2, graviditetsdiabetes, LADA, MODY 1,2,3,4, där typ 1 och typ 2 är vanligaste. Diabetes är en sjukdom som ökar över hela världen och ses nästan som en global epidemi vilket medför en ökande andel diabeteskomplikationer.

 I Sverige har 3–4 procent av befolkningen diabetes, vilket motsvarar cirka 300 000 personer. Där antalet har ökat med cirka 40 procent sedan 1980 och 1985 hade 30 miljoner personer i världen diabetes, vilken steg fram till 135 miljoner året 1995. Världshälsoorganisationens siffra från år 2000 visade på 177 miljoner diabetiker (Östman, 2005., Socialstyrelsen, 2001).

 Enligt Scherstén beräknas det finnas runt 300 miljoner personer med diabetes på jorden år 2025 om ökningen fortsätter.  Det beräknas att 3–8 procent av alla diabetiker har ett öppet fotsår och 85 procent av alla amputationer hos diabetiker föregås av ett fotsår. Största andelen av patienter med diabetes tillhör gruppen typ 2 diabetes och är över 70 år. Av alla amputationer son utförs i Sverige har cirka varannan patient diabetes. Det utförs cirka 1400 amputationer hos diabetiker. Scherstén (I Agardh & Berne ,2005).

Diabetes Mellitus ur historiskt perspektiv

 Enligt Östman (2005) har diabetes mellitus varigt känd som sjukdom i mer än 3500 år och beskrevs i gamla Egypten av Ekbergs, där symtomen var ett sjukligt överskott på urin.  År 120–180 tillskrivs ordet diabetes av den grekiske Läkaren Aretios från Kappadokien. Enligt Aretios innebär ”diabetes” att den sjuke dricker rikligt och hade stora urinmängder. ”Mellitus” betyder honungssöt och syftar på urinens doft. 1921 upptäcktes Banting och Best insulinet och det klargjorde att orsaken till diabetes mellitus var insulinbrist. År 1975 sa Bouchard att det fanns två diabetes: en som yngre och underviktiga drabbades av och en som äldre och vanliga överviktiga hade. Året 1989 utvecklades genom ett europeiskt samarbete en strategi vars mål var att inom fem år minska antalet senakomplikationer orsakade av diabetesfot (S:t Vincentdeklarationen) arbetet påbörjades senare av WHO och IDF World Health Organisationen, International Diabetes Federation 1990 (Östman, 2005).

Sårläkning

Sårläkning kan ske via primär eller sekundärläkning. Primärläkning äger rum när rena sår satureras. Svårläkta som ex bensår, tryck sår sekundär läker.  

Sjuksköterskan ska uppmuntra och stödja patienten under hela sårläkningsprocessen. Apelqvist M. fl.  (i Agardh & Berne, 2005).

 Vid sårläkning försöker kroppen att återskapa huden och dess normala funktioner, som sker under tre olika läkning faser. 1. Inflammationsfasen, 2. Nybildningsfasen, 3. Mognadsfasen. Sårläkningsfaserna utgör en viktig del för tillämpning av rätt behandling samt för sjuksköterskans förståelse om vilken fasen såret befinner sig i. Klassiska tecken på inflammation, som svullnad, värmeökning, rodnad och smärta pågår normalt 3–4 dagar efter skadetillfället, men vid diabetesfotsår och djupa infekterade sår är denna fasen aktiv under nästan hela sårläkningsförloppet.  Under sårläkningsprocessen bildas granulationsvävnad genom nybildning av blodkärl som kontinuerligt tillför såret näring och syret, vilket är avgörande för god sårläkning. Mognadsfasen, Pågår i flera år. Samtidigt sker det en nybildning och ombyggnad av bland annat kollagen, med en gradvis ökning av hållfasthet och elasticitet. Huden uppnår endast 80–90% av sin hållfasthet

Det är viktigt att hålla såret rent från död vävnad, smuts. m.m. detta för säkra sårläkningen (Lindholm, 2012).

Huden

Huden är kroppens största organ. Huden räcker ca 2 kvadratmeter och hos en vuxen person väger ca 10 kilo. Olika känselkroppar i huden registrerar beröring och smärta. Olika slag av smärta utgör ett skydd och varnar kroppen för ytterligare skada. Huden utgör ett skydd mot omgivningen och skyddar kroppen från skadliga ämnen, från bakterier, och andra mikroorganismer. Vissa sjukdomar som till exempel Diabetes kan påverka hudens förmåga att uppfatta känsel och smärta. Vid nedsatt känsel och smärta kan sår uppstå som i regel är svårläkta. Huden är en viktig del vätskebalansens reglering. Huden utgör den viktigaste skydd mot slitage och olika typer av våld. Till huden räknas också naglar och hår. Huden består av tre olika lager.

• Överhuden

Är hudens yttersta lager, detta är några millimetertjock. Här ligger hudcellerna tätt packade och är slitstarka för att klara påfrestningar. Huden på under foten och handflatan är särskilt tjockare. Huden ökar i tjocklek Huden kan öka i tjocklek om den utsätts för extra belastning. Pigmentet (melanin) som finns i överhuden gör huden mer eller mindre mörk. Alltså hudfärgen bestäms av melaninet. Pigmentet skydda mor solljuset ultravioletta strålning. I överhuden undre skikt sker en ständig nybildning av celler. Här bildas även förning eller keratinets amt avstötning av döda celler (Gillå, 2005).

• Läderhuden

Ligger under överhuden och är betydligt tjockare. Överhuden består av elastiska vävnad. Här finns det blodkärl, nerver, hårsäckar, talgkörtlar och svettkörtlar. Olika känselkroppar registrerar beröring, tryck, smärta, kyla och värme. Läderhuden har hudens viktigaste uppgifter. Hudens celler får sin blodförsörjning av det kapillärnätet som finns i läderhuden. Överskottsvärme transporteras ut till överhuden med blodets hjälp. Svettkörtlar ansvar för svettsutsöndringen. Nerver och känselkroppar ansvar för förmedling av smärtimpulser till hjärnan samt för information överföringen till kroppen om hu vi skall reagera på tillexempel temperaturen i omgivningen m.m. När man fryser försöker kroppen att spara på värmen genom att blodkärlen drar ihop sig (Lindholm, 2012). Huden blir då blek och vid ökade värmelek så vidgas blodkärlen och en kraftig blodgenomströmning sker. Huden blir röd och varm. Vätska och salter som lämnar kapillärnätet samlas i svettkörtlar. Detta utsöndras via öppningar (porer) i huden. Normalt svettar vi omkring en liter per dygn. Utsöndringen ökar vid fysisk aktivitet, värmvärdelek. Det är extra viktigt att ersätta förlusten av vatten och salter så att kroppen återfå en normal vätskebalans. Vanligtvis luktar svett inte, men runt könsorganen och armhålor utsöndras ett säkres med särskilt lukt. Huden måste smörjas med talg för att bibehålla sin elasticitet, den speciella talgkörtlar i huden ansvar för utsöndringen av talg. Talgen är hudens egen kräm, den utgör av fett och fukt. Fettet som tvättas bort vid duschning måste ersättas tillbaka med en hudlotion då huden blir torr och skrynkligt. Speciell på händerna (Gillå, 2005)

• Underhuden

Underhuden är hudens understa lager och består av en fettrik vävnad. (underhudsfett) dess tjocklek varierar från person till person. Män har mindre underhudsfett än kvinnor. Under puberteten är könsorganen som styr kroppens fettfördelning. Underhuden utgör ett viktigt isoleringsskikt för att hålla kroppensvärme. Till huden räknas också hår och naglar.

 (Gillå, 2005).

Syfte

Mitt syfte med detta arbete är att redogöra för svårläkta fotsår på grund av diabetes, med inriktning på arteriell insufficiens och Neuropati.

Jag har valt att redogöra till examenarbetet behandlar orsak, symtom, förebyggande behandling och diagnos.

Metod

Metoden som jag kommer att använda för att få svar på mina frågor är litteraturstudie samt internetundersökning.

Resultat

Diabetesfotsår

Innebär en förändring i blodkärl och nerver som ofta leder till sårbildning och påföljande amputation av lemmar. Den minskad känslighet i huden och försämrad blodcirkulation ökar risker för sår och infektioner för patienter med utvecklad diabetesfot (Socialstyrelsen, 2001).

Dessa fotkomplikationer inkluderar hudsår, destruktion av djupare vävnader, samt sårinfektion (Ericson & Ericson, 2008).

Neuropatiskt fotsår

Neuropatiskt fotsår uppträder främst på tåspetsar mellan tårna och på foten och tårnas undersida (Ericson & Ericson, 2008).

Orsak

Neuropati och Angiopati anses vara de främsta orsakerna till utveckling av fotkomplikationer hos personer med diabetes mellitus. Apelqvist och Bergqvist (i Agardh & Berne, 2005)

Den vanligaste orsaken till uppkomsten av fotsår hos diabetiker anses vara skador på perifera nerver (neuropati). Dessa skador leder till försämrad sårläkning. Då perifera cirkulationen är störd så öskar risken för sår till följd av t ex tryck från skon eller stenar i skon (Lindholm, 2012).

Perifer polyneuropati

Polyneuropati är en progressiv och den vanligaste typ av diabetesneuropati och som drabbar flera nerver samtidigt. Den utgör omkring 80 av fallen. Perifer polyneuropati påverkar Tårna och fötter med känselbortfall vilket ökar risken för sårutveckling. Sagen (i Skafjeld & Graue, 2013).

 Enligt Apelqvist och Bergqvist anses polyneuropati vara den viktigaste orsaken till utveckling av fotsår hos diabetespatienter.  En rapport visade att hos 70–100 procent av diabetiker med fotsår finns perifer senso-motorisk neuropati. Distal symmetrisk neuropati är vanligaste, på grund av distala axoner förstörs vilket påverkar den långa nervbanorna. Apelqvist och Bergqvist (i Agardh & Berne, 2005).

Perifer neuropati

Agardh, Sundkvist och Lindholm (2012) är överens om att mikrovaskulära sena komplikationer vid diabetes avses komplikationer som uppstår i mindre blodkärl och som drabbar njurar (nefropati), ögon (retinopati) och perifera nerver (neuropati). Detta utgör en viktig riskfaktor, där typisk för diabetiker är den så kallad mikroangiopatin eller arterioskleros, vilket innebär en förtjockning av kapillärernas och arteriolernas basalmembran. Hudens cirkulation kan vara nedsatt och sårläkningen försämrad trots bra ankeltryck. Oftast kan diabetesfotsår uppkomma efter trauma och vanligaste mekanismen är vid olämpliga skor. Patienten upplever inte smärta tros det ogynnsamma trycket på grund av neuropati. Skon kan skava eller trycka utan att patienten är medveten om det (Agadh m. fl., 2005).

 generellt sett är sjukdomens varaktighet, metabol kontroll och hypertoni de viktigaste riskfaktorerna för mikrovaskulära sjukdom (Agardh, 2010).

 Perifer neuropati utvecklas långsamt och typiska fall börjar med domningar, krypningar och stickande känsla i händer och fötter (Morton 2003).

Skadan i mindre kärlen: kapillärer, arterioler och venoler, orsakas av ett kroniskt högt blodsocker och benämns mikroangiopati. Cellerna blir ”forgiftade”då glukos passivt läker in och omvandlas till solbitol. Detta leder till skador såsom förträngningar och skadade kärlväggar som leder till läckage (Ericson & Ericson, 2008).

 Sensoriska neuropati

 Sensorisk neuropati innebär en nedsatt eller icke existerande sensibilitet i huden, vilket medför svårighet för patienten att skilja mellan varmt, kallt, stickkänsla och kuddkänsla samt svåra smärtupplevelse för en del diabetiker. Fotsår utlöses till 80 procent av yttre våld eller trauma, där vanligast är olämpliga skor och fotbeklädnad.  Appelqvist och Bergqvist (i Agardh & Berne, 2005., Socialstyrelsen, 2001).

Motoriska neuropati

Motorisk neuropati innebär svaghet och förtvining av fina fotmuskuren, vilket leder till deformering av såsom metatarsalhuvuden, klotå, flexionsdeformiteter och så vidare.  Deformeringen leder till ändrad tryckfördelning vid gång och kan vara en orsakande faktor till fotsår. Gångmönster förändras på grund av den muskulära obalansen i foten. Detta bidrar till felaktig belastning, som kan leda till vävnadsskada med inflammatorisk reaktion, medföljde av hyper keratosbildning och vävnadsdestruktion med underliggande blödning. Ett s.k. stress/utmaningssår uppstår Apelqvist och Bergqvist (i Agardh & Berne, 2005).

Autonoma neuropati

Autonoma neuropati innebär minskad svettsekretionen, medföljde av skelettförändringar svullnad samt förändring i genomblödningen i foten. Apelqvist och Bergqvist (i Agardh & Berne, 2005).

Apelqvist och Bergqvist menar att diabetespatienters fötter måste inspekteras regelbundet avseende neuropati, kärlstatus, hud för att faställa fotstatus. Alpelqvist och Bergqvist (i Agardh & Berne, 2005).

• Neuropati- undersöka om det finnsmuskelförtvining eller atrofi. Undersökning genomför med stämgaffel och monofilament. Vibrationstext är en bra metod för kontroll av neuropati och känselnedsättning, då främst biotesiometer, där man får ett siffervärde till svar.
• Kärlstatus-fotpulsar, kapillär återfyllnad, ankeltryck och hyperemi (lokalt ökad blodmängd) vid lägesändring. Undersökning genomför med blodtrycksmanschett och stetoskop.
• Hud-temperatur, ödem, deformerade naglar, förhårdnader och sår.
• Ben-deformiteter på fötter och leder, framtjutande ben, tidigare amputationer. Undersökningen är viktigt för att identifiera högriskpatienter. (Agardh & Berne, 2010)

Symtom

Subjektiva symtom saknas oftast vid diabetes neuropati eller är också obetydliga. Hos diabetiker med neuropati fördröjs den inflammatoriska reaktionen vid en sårskada, tills andra ämnen från de döda cellerna retar till inflammation.

• Domningar på händer och fötter med obehagliga stickande förnimmelser (parestesier)
• Sveda i huden eller hud, som smärtar vid beröring.
• Känselförlust, ”att gå på kuddar”
• Muskelkramper och minskad muskelmassa (atrofi)
• Nettsatt vibrations och temperatursinne.

          (Ericson & Ericson, 2008., Morton D 2003)

• Enligt Löndahl och Landin-Olsson, har nya publicerade studier har påvisat att ca en tredje del av patienter med nedsatt glukostolerans haft besvär med smärtsamma liksom brännande, ilande, knivsticksaktiga, strömstöts- eller tandvärksliknande karaktär. symtomen liknande diabetesneuropati. Löndahl och Landin- Olsson (i Agardh & Berne, 2010)

Behandlingsprinciper

Adekvata behandlingsprinciper utgörs av smärtlindring före rengöring och eventuell debridering innan rätt val av förband appliceras, så att god sårläkning kan ske (Lindholm,2012).

Effektiv smärtlindring uppnås genom att ta reda på om smärtan är av nociceptiv eller neuropatisk karaktär. (Lindholm, 2012). Nociceptiv smärta är akut och kan upplevas vid förbandbyte medan neuropatisk smärta uppstår vid nervskada eller vid syrebrist i nervcellerna. (Berntzen, Danielsen och Almås (i Stubberud & Almås 2011).

Lokal sårbehandling

Den nedsatt mikrovaskulära cirkulationen går inte att testa eller åtgärda på något sätt. (vgregion). Enligt Skafjeld (2013) ska läkaren diagnostisera sårtypen utifrån bakomliggande orsaker till såret, innan beslut tagande till eventuell rensning. Vidare förklarar Skafjeld att behandlingen ska bibehålla en fuktig sårmiljö samt skyddar såret mot infektion och yttre trauma. (Skafjeld, 2013).

Anamnes eller allmänstatus är en viktig del vid den preliminära bedömningen. I anamnes bör ingå uppgifter om; yrke, ärftlighet och graviditet, övriga sjukdomar, (diabetes, cancer, hjärta och kärlsjukdomar, förstagångsår, eller sårduration, rökning, smärta, social situation, kost, rörlighet, känsel, cirkulation, läkemedel. M.m. (vgregion).

Mekanisk rengöring- debridering

Rengöring av såret är en absolut och avgörande i sårbehandlingen eller i sårvård. Det bidrar till att minska bakteriemängden och avlägsna främmande eller dött material i både akuta och svårläkta sår. I samband med dagens problematik med antibiotikaresistenta bakterier är det viktigt att förebygga sårinfektion. Det finns olika lokalverkande preparat för sårrengöring (Lindholm, 2012). Exempel på preparat:

• Vatten, enligt studier visar att rent, färsk tappat och kropps tempererat kranvatten är troligvist bästa rengöringsmedel. Med undantag för sår som behandlas steril.
• Sterilkoksaltlösning 0,9 %, används vid steril rutin och bör inte användas rutinmässigt.
• Antiseptika, används främst för att förebygga och behandla infektion i sår med höjd infektionsrisk. Detta används vid lokaliserad sårinfektion. Protosan-vätska och gel är exempel på antiseptika och används för att rengöra, fukta och desinficera svårläkta eller kontaminerat sår (Lindholm, 2012).
• Autolytisk debridering, är kroppen egen metod att avlägsna oönskade vävnader och material, i många fall är detta metod som krävs för att främja sårläkningen. Denna Process är långsam och det är viktigt att såret håller en passande fuktbalans för att kroppens egna enzymer ska bryta ner död eller skadad vävnad (Lindholm 2012 & Skafjeld, 2013).
• Vid mekanisk debridering, Används mikrofiberdynor eller ultraljud. Vid vass debridering används skalpeller, sax, pincett, m.m. Vid denna metod plockas död vävnad bort just ovanför frisk sårbotten. Vårdaren ska kunna se skillnad på frisk och död vävnad. Nekrotisk vävnad skall inte debrideras vid dålig cirkulation eller vid försämrad läkningsförmåga (Lindholm, 2012 & Skafjeld, 2013).

Neuropatiskt ödem

Löndahl och Ladin-Olsson menar att ödem som inte har samband med njur eller hjärtkomplikationer kan uppträda hos patienter med diabetes. Enligt de kan orsaken till

 sådana ödem vara autonom neuropati orsakad av arteriovenös shuntning.

Behandling med efedrin peroralt har föreslagits, efedrinbehandling reducerar ödemet samtidigt som patientens vikt minskar och saltusöndringen i urinen ökar. Det anses att efedrin sluter de arteriovenösa shuntarna. Löndahl och Ladin-Olsson (i Agardh & Berne 2010).

Omläggning

Förbandsval ska ske alltid utifrån beprövad vetenskap och evidensbaserad erfarenhet (vgregion).

 mycket vätskande sår används;

• Alginatförband,
• Hydroaktivt - polyuretanförband
• Cadexomerjod får ej användas på jodallergiker
• Hydrofiberförband
• Högabsorberande förband
• Kalliumpermanganat

 vätskande och illaluktande sår används

• Cadexomerjod
• Luktabsorberande förband
• Silverförband
• Ättisyrelösning (vgregion).

             Sår med svarta nekroser

Behandlas torrt på grund av reducerad syretillförsel, men nekroser kan dölja allvarliga infektioner och vid misstanke krävs upprensning trots rekommendation om torr behandling (Lindholm, 2012).

 Förebyggande och medicinsk behandling

I all behandling av diabetes är normalisering av plasmaglukos ett av viktigaste målen. Detta uppnås bäst genom regelbundna kontroller av glukosnivån i blodet. Om insulinet, kost och motion är i balans ger detta snabb och tydliga resultat- ett bra värde (Ericson & Ericson, 2008).

Patienten ska ha kunskap om plasmaglukosvärdarna, hur det torkas och vilka åtgärder som bör vidtas (Berne, 2010).

Utbildning av patient och anhöriga avseende egenvård och inspektion av fötterna. Syftet är att patienten i tid upptäcker eventuella förändringar eller problem för att kunna vidta rätt åtgärder. Utbildningen bör ske på patientens individuella nivå. Alpelqvist och Bergqvist (i Agardh & Berne, 2010., M.fl.).

Det är sjuksköterska ansvar att ge råd till patienten avseende fotvård, att inspektera och tvätta fötterna dagligen med mild tvål och vatten, torka mellan tårna för att förbygga svamp. Vattentemperaturen bör kontrolleras vid fotbad då den sensoriska neuropati ger svårigheter att känna smärta vid för hett vatten. Patienten bör smörja sina fötter med fuktighetssalvan och undvika smörjning mellan tårna. Naglarna bör klippas rakt samt fila ner kanterna. Ytterligare råd bör ges om att tömma skorna från främmande föremål och lufta fötterna, använda resårlösa strumpor samt byta varje dag. Alpelqvist och Bergqvist (i Agardh & Berne, 2010)

Inlägg och skor

En viktig åtgärd vid neuropati är att patienten använder väl anpassade skor både inomhus såväl utomhus som skydd mot yttre trauma. Risken att återfå sårskador minskar med ungefär 50 procent vid två årsperioder. Kontakt med fotvårdsspecialist är avgörande för att förebygga förhårdnader eller sår på grund tryck.

Individuellt anpassade ortopediska hjälpmedel är en viktigt vid förutsättning sårprevention på fötterna, men kan även vara en förutsättning vid sårläkning. Ortopediska verksamheten skall ses som en resurs vid sidan av fotvården samt diabetesmottagningen.

Exempel på hjälpmedlet kan vara:

 ortopedisk avlastning med gånggips, tryckavlastning- (bruk av skor med fast sula, hög tåhöjd, hälkapp m.m.), fotortoser, fotbäddar m.m.

(Ericson & Ericson, 2008).

Vid lindriga smärtor bör enkla Analgetika (salicylater och paracetamol. Tramadol ges i 50–100 mg, den har påvisad gynnsam effekt på neuropatiska smärta orsakad av diabetes, vid svåra neuropatiska smärtor har tricykliska antidepressiva läkemedel använts som förstahandsval. Enligt Löndahl och Lindin-Olsson (2010) har såväl amitriptylin som nortriptylin dokumenterad effekt, med i snitt 50 procent smärtreduktion hos cirka tredje del av behandlade patienter. Inledande dosen är 25 mg till natten som ökas till 50 mg efter två veckor.  Vid behov upp till 75–100 mg, det är viktigt att patienten blir informeras om att effekten kommer inom två till tre veckor. Biverkningar som förekommer vid användning av detta läkemedel är; muntorrhet, trötthet, synstörningar.

 SSRI-preparat har inga effekt mot neuropatiskt smärta, medan SNRI-läkemedel (läkemedel som ökar halten av både serotonin och noradrenalin) har bättre smärtstillande effekt. Enligt studier har duloxetion visats minska intensiteten av neuropatiska smärta med 50 procent eller med 60 procent av alla behandlade patienter. 60 mg räcker till natten, men dosen kan öka till 120 mg dagligen.

 Gabapentin är registrerat som läkemedel mot Smärtsam diabetesneuropati. Detta läkemedel bör tas med försiktighet för att undvika biverkningar. Trötthet, yrsel, koncentrationssvårigheter är vanligt efter användande av detta läkemedel.

I den preliminära versionen av de nationella riktlinjerna för diabetesvård (2009) rekommenderas tricykliska antidepressiva som förstahandsval och duloxetin och gabapentin som andrahandsval vid behandling av smärtsam neuropati. Denna rekommendation baseras på en sammanvägning (sammanhang/struktur) av kliniska och ekonomiska aspekter.

 All behandling som sätts in mot smärtsam neuropati bör omvarderas efter sex månader, detta med tanken på att bestående symtomfrihet kan ha inträffat.

Löndahl och Lindin-Olsson (i Agardh & Berne, 2010).

Arteriellt (ischemiskt) sår

Arteriella sår sitter oftast distalt på foten, ofta på fotryggen, tår, häl och fotsulan, på benutskott (malleoler), det kan även sitta på underbenen.

Såret ser ”utstansande” ut med markerade kanter. gul och med svår nekros, torra och livlösa ut. Ibland är såret vätskande (Lindholm, 2012).

 Patofysiologi

Kronisk ischemi, ischemiskt sår och kallbrand (nekros) förekommer som en allvarlig konsekvens av arteriell insufficiens.

Det multipla förträningar i benens artärer är oftast orsaken till uppkomsten av arteriella sår, speciell vid långvarigt yttre tryck. Blodflödet blir långsammare och mikrotromboser kan bildas i kapillärerna. Detta resulterar i minskat blodflöde i hudens kapillärer. Vanligare förorsakas kronisk ischemi av ateroskleros vilket ge upphov till stenoser och ocklusioner (Lindholm, 2012).

Orsak

Angiopati innebär en störning i den makro och mikrocirkulationen i foten och anses vara den viktigaste riskfaktor för amputation och fördröjd läkartid. Apelqvist och Bergqvist (i Agardh & Berne, 2005., Lindholm, 2012).

Ericson, Billing, Nilsson och Sundqvist menar att makroangiopati, åderförkalkning i benets artärsystem är den vanligaste orsaken till uppkomsten av såret. Makroangiopati anses vara ungefär samma sak som ateroskleros och dess process är annorlunda hos diabetiker jämför med icke diabetiker. Kärlväggens ämnesomsättning förändras av lipoproteiners och andra proteiners glykering. Längre period av förhöjt blodsocker stimulerar även tillväxt av bindväv på kärlväggarna. Risken är större vid typ 2 diabetes då patienten hinner att leva längre period med högt blodsocker innan sjukdomen upptäcks. Hög ålder är en påskyndande faktor till utvecklande av ateroskleros, makroangiopati anses vara ett uttalat problem. Personer med diabetes drabbas tidigare av makroangiopati och mer perifert i kroppen än övriga. Perifer kärlsjukdom är den vanligaste orsaken till förlängd läkartid.

 Utvecklingen av ateroskleros blir långsamma om blodsockernivån håller sig stabil. Det är viktigt att andra riskfaktorer för ateroskleros samt efterföljande kardiovaskulära sjukdom(hjärt-kärlsjukdomar) som är den vanligaste orsaken till sjuklighet och dödlighet hos diabetiker uppmärksammas. Man bör eftersträva ett blodtryck lägre än 130/80 mm Hg och en normal blodfettsnivå. Andra riskfaktorer såsom rökning, övervikt, alkoholstörningar i blodflödet, metaboliskt syndrom bör hållas under kontroll (Ericson, 2008 & Billing, 2006., m.fl.)

 Landfald och Ytrehus (2011) förklarar att ateroskleros är en kronisk inflammatorisk process med avlagring av plack (kolesterol och kalk) i det innersta lagret av artärväggen (tunica intima). Blodkärlen blir mindre elastiska och kärllumen reduceras därav en gradvis täppning av artären.

De menar att Ateroskleros är en progredierande (ökande) tillstånd, särskilt hos äldre och medelålder, och är huvudorsaken till att kärlsjukdomar utvecklas. Det tillståndet i nedre extremitet där blodtillförseln till benen reduceras eller där artärer stryps kallas arteriosklerosis obliterans. Predisponerande orsaker till ateroskleros är arv, hyperkolesterolemi (hög kolesterol), rökning, hypertoni (högt blodtryck), diabetes mellitus, fetma samt för lite fysisk aktivitet. Landfald och Ytrehus (i Almås & Stubberud, 2011).

Lindholm (2012) förklarar att ateroskleros är en degenerativ i artärens intima (innersta lager), vilket leder till förträning av kärlets lumen och obstruktions av blodflödet. Arterosklerotiska plack kan se ut på olika sätt: som fettliknande stråk, gelatinösa eller fibrösa plack, ibland med kalklagringar, blödning och nekros. (Lindholm, 2012).

Symtom

Symtomen hos patienter är många, men det som kan vara det första tecknet på arteriell insufficiens är smärta och vadkramp vid normal gång.

Skadlig shuntmekanism

• Pulserande varm orsakas av att blodet som ska tillföra näring och syre till huden, inte når ut till hedens nutritiva kapillärerna utan shuntas direkt till vensystem. via djupare belägna, termoreglerande kapillärer. Detta medför att huden får sämre blodtillförsel och lider brist på syre och näring. Denna angiopatiska faktor medverkar starkt till uppkomsten av ”den diabetiska foten” ulcerationer och gangrän (Ericson & Ericson, 2008).
• Torrt, svartnekros
• Djup och snabbt utvecklande sår

• Huden blir vid den drabbade området röd, kall blek och hårlöst. Då huden och subkutana fettet atrofieras så kan man lätt palpera metatarsalhuvuden. Patienten har i det aktuella benet ett sänkt distalt blodtryck, och ett ankel-armindex (AAI)under 0,9 och oftast ligger detta på mindre än 0,7.
• Svår smärta, vilosmärta, gång smärta-claudicatio intermittenshar blivit ett symtombegrepp. Symtom på smärta kan kamouflageras vid närvaron av neuropati.
• Smärta försämras vid högläge och lindras vid lågläge. Då smärta finns även nattetid är det därför vanligt att man låter benet hänga över sängkanten.
• Benet bleknar vid högläge och blårött vid sänkning icke palpabla pulsar såväl på arteria dorsalis pedis (ADP) och arteria tibialis posterior (ATP).
• Statsödem-vid orörlighet (Lindholm, 2012 & Skafjeld, 2013).

Behandlingsprinciper

Adekvata behandlingsprinciper utgörs av smärtlindring före rengöring och eventuell debridering och innan rätt val av förband appliceras, så att god sårläkning kan ske effektiv. Smärtlindringen uppnås genom att ta reda på om smärtan är av nociceptiv eller neuropatisk karaktär (Lindholm, 2012).

 Nociceptiv smärta är akut och kan upplevas vid förbandbyte medan neuropatisk smärta uppstår vid nervskada eller vid syrebrist i nervcellerna. Berntzen, Danielsen och Almås (i Stubberud & Almås 2011).

Lokal sårbehandling

Det absolut första patienten skall göra är att sluta röka helt. Cirkulationen i kapillärerna kan genom detta ibland förbättras markant. Då arteriella såret på foten är generellt lokaliserat till ytterområdena av foten och främst på häl och tå är det av yttersta vikt att patienten förstår hur viktigt det är med bra skor. (Lindholm, 2012 & Skafjeld, 2013).

I det svenska riktlinjerna betonas bland annat vikten av

• God metabol kontroll
• Rökstopp
• Regelbunden fysisk aktivitet
• Blodtryckskontroll
• Lipidkontroll
• Regelbunden screening av fötterna
• Assisterad egenvård vid diabetes hos äldre (Lindholm, 2012 & Skafjeld, 2013).

Larvterapi

introducerades i sjukvården under 1930-talet i USA och används fram till 1940-talet. Behandlingen upphörde när antibiotikabehandling blev vanligare för att sedan återinföras undertidigt 1990-tale, särskilt i USA, Israel, Sverige och Storbritannien (Lindholm, 2012 & Skafjeld, 2013).

Vacuumkompression

Behandlingen anses förbättra fyllnaden av kapillärerna och ger därmed en bättre transport av syre och näring till såret, vilket underlättar läkningen.

Hyperboreisk oxygenbehandling (HBO)

Ger ökad syrekoncentration ut till vävnaden runt såret, och stimulerar den lokala genomblödningen i sårområdet, återupprättar syregradieten mot såret och ökar nybildningen av kapillärer (Skafjeld, 2013 & Lindholm, 2012).

Skafjeld påpekar att hyperbar oxygenbehandling minskar risken för amputationer hos personer med diabetes och allvarliga infektioner i foten jämfört med standardbehandling (Skafjeld, 2013).

MR-angiografi (MRA) och DT- angiografi (DTA)

Dessa undersökningar används ofta för att kartlägga kärlens anatomi samt återfyllning och innan ställningstagande till invasiv kärlbehandling. Undersökning ger extensiv anatomisk information av den arteriella cirkulation, men MRA-som DTA-kontrast är belastande för njurarna. För undersökning av underben används MRA utan kontrastmedel (SBU).

Ballongvidgning

(PTA= Perkutan Transluminell Angioplastik) görs i förebyggande syftet och när ingen annan endovaskulär behandling fungerar eller misslyckat. Syfte med (PTA) är undvika amputation.

Ödem behandling

Patienter med nedsatt cirkulation kan efter läkare ordination behandlas med pumpstövel, intermittent kompression. Eventuellt. kan även en så kallad fotpulsator användas för att påverka ödemtömning. Denna metod används vid sängliggande eller orörliga patienter (Lindholm, 2012 & Skafjeld, 2013).

Lindning

vid lindningsordination ska en Kortsträcksbinda används av lindning benet med nedsatt arteriell cirkulation. Tårnas färg och temperatur ska kontrolleras efter lindning av benet (Diabeteshandboken).

Omläggning

Förbandet bör kunna:

• Kontrollera sårets sekretion så att moderation undviks
• Förhindra eller kontrollera infektion
• Inte vara ocklusiva
• Ge minimalt tryck över utsatta områden.

Vid arteriella sår används oftast torrt förband eller salvakompress. Om såret fuktar används exempelvis hydrofiberförband eller polyuretanskumförband samt Honungbaserad salva och förband. Svarta torra nekroser exempelvis på tår ska spont amputeras d.v.s. låta ramla av sig själv. (Vårdhandboken) vid infekterat sår så kan antibiotiska behandling kan sättas in efter sårrevision (Lindholm, 2012)

För att diagnostisera den aktuella åkomman, har man i första hand patienten egna information(anamnesen) att gå på. I anamnes ska ingå information om tidigare sjukdomar, eventuella mediciner, rökvanor samt andra faktorer som kan vara av betydelse. Anamnes är en viktig del vid undersökningen. Enligt Skafjeld ska testningen utvidgas till att också reflexer, vibration och smärtkänsel omfattas. Ett ankel-armindex kan ytterligare ge en bild av diagnosen

Pulspalpation över arteria tibialis posterior och arteria dorsalis pedis är ytterligare en åtgärd som kan hjälpa till vid diagnostiseringen. Om pulsarna är inte palpabla då använder man sig av distal dopplertryckmätning (Lindholm, 2012 & Skafjeld, 2013).

Diskussion

 Resultatet har visat att diabetiker med fotsår påverkas i olika uträckningar vilket leder till försämrade livskvalitet. Man kunde se att rörelseinkräktning, sociala och den emotionella situationen påverkade livskvalitén.

Jag har fått en djupare kunskap och förståelse såväl om sårläkning, sår samt om konsekvenser för personer med diabetesfotsår samt om hens lidande. I studien framkom att det inte finns någon behandling eller åtgärd mot den nedsatta mikrocirkulationen och själva orsaken till neuropati, endast symtomlindring med t.ex.  läkemedel mot smärtar. Det som man har sett som är mycket viktigt är ett optimalt blodsockervärde, med ett HBA1c>7, god sårvård, kost m.m.

Däremot tycker jag att det finns goda behandlingsalternativ till visst mått mot arteriell insufficiens med trombolysbehandling samt god sårvårdsalternativ. Genom studien så kunde man få en uppfattning om hur livskvalitet förändras och påverkas negativ efter diabetes och sår debuten. Samtidigt inser man hur viktigt det är att leva ett sunt liv samt förändring av en osund livsstil. Studien har även påvisat hur viktigt det är att ha ett professionellt förhållningssätt och ett etiskt bemötande i möten med personer med diabetessår. Att kunna uppmuntra denna patientgrupp till aktiv deltagande i sin egen vård var också en viktig del i sjuksköterskans ansvar samt god sårvård och uppföljning.

 Efter denna studien så anser jag att det är mycket viktigt med fortsatt forsning, utbildning samt kompentensutveckling. Som undersköterskan så har man sysslat mycket med sårvård av diabetespatienter utan att erhålla fördjupad kunskap eller rätt kompetens om varken diabetessår, sårläkningsprocess samt dess innebord. Efter denna studie så går nu min bedja till politikerna att försöka ser till alla som sysslar med sår överhuvudtaget erhåller en fördjupad kunskap och rätt kompetens för det. På detta sättet så kan sårpatienter får bättre kvalitet och kontinuitet och kanske mindre lidande och samtidigt kan skattebetalarna och staten spara mycket pengar, då ett sår innebär inte bara en liten skada. En tanke som väkt inom mig under denna studie var ”att kroppens är en komplicerad apparat” detta med tanken på allt som ska fungera ihop. Därför är det extra viktigt att man sköter om sin kropp genom, bra näring, undvika rök, alkohol, droger, motionera, sova bra och minska på stressen. Det är väl mycket man kan göra själv så länge man är frisk och även när man har väl insjuknat. Jag brukar säga ”att hälsan är den endast rikedom som sällan går att vinna tillbaka när man väl har förlorat den” Så var rädd om din hälsa så länge du har den….

Mina slutsatser blir;

Att man ska vårda människan bakom såret och se helheten och på detta sätt kunna stärka patientens livskvalitet. Ge stöd och uppmuntra patienten till sin egen vård och hjälpa patienten till att skapa självständighet. Att sjuksköterska för fortsatt utbildning och forskning inom diabetes och Diabetesfotsår. Samt med forskning om vilka behandlingar är bäst för just Diabetesfotsår som gäller i denna studien.

Referenser

Agardh, Carl D., & Berne, C. (2010) Diabetes fjärde upplagan, Liber AB Stockholm

Apelqvist, J., & Bergqvist, D., Östman, J. (2005) Diabetes tredje upplagan, Liber AB Stockholm

Apelqvist, J., & Bergqvist, D. (2010) Diabetes tredje upplagan, Liber AB Stockholm

Billing E (2006) Omvårdnad vid Diabetes, Studentlitteratur, Lund

 Ericson, E., & Ericson, T. (2008) Medicinska Sjukdomar tredje upplagan, Studentlitteratur Danmark

Gillå, U. (2005) Medicinsk Grundkurs, andra upplagan, Bonnier Utbildning AB Stockholm

Landfald, G., & Ytrehus, S., M.fl. (2011) Klinisk Omvårdnad 1, Liber AB Stockholm

Lindholm, C. (2012 SÅR, Studentlitteratur AB Lund

Löndahl, M., & Landin- Olsson, M. (2010) Diabetes fjärde upplagan, Liber AB Stockholm?

Morton, D. (2003) Bösta lindra smärta, Readers Digest AB, Stockholm

Sagen, J. (2013) Diabetes förebyggande och behandling, studentlitteratur AB, Lund

Scherstén, B. (2005) Diabetes tredje upplagan, Liber AB Stockholm

Skafjeld, A., & Graue, M. (2013) Diabetes förebyggande och behandling, studentlitteratur AB, Lund

Socialstyrelsen, (2001) Hur tillämpas de nationella riktlinjen för typ 2 diabetes, Copie Center, Stockholm

Sundkvist, G., & Nilsson, J. (2005) Diabetes tredje upplagan, Liber AB Stockholm

Källförteckning

Diabetes handboken

www.diabeteshandboken.se            16/7–2018 kl. 10:00  

Västra Götalands Regionen

www.vgregion.se                                9/10–2018 kl. 15:30

SBU

www.sbu.se                                       21/10–2018 kl. 12:00

Copyright © All Rights Reserved

Larvbehandling på diabetesfot

En Charcot fot med neuropatiskt sår.

Copyright © All Rights Reserved